Боль в спине и пояснице

Боль в спине и пояснице - самая частая (после простуд и малых травм) жалоба в амбулаторной и неотложной медицине. Острая боль - наиболее частая причина ограничения активности взрослых моложе 45 лет и третья причина ограничения активности после заболеваний сердца и артрита в возрастной группе 45 - 65 лет; 60 - 80% населения испытали ее хотя бы однажды.

Дифференциальная диагностика болей в спине и пояснице  обширна и включает в себя разграничение боли от различных органов, первичных нарушений костно-мышечной системы и особенно после травматических повреждений и патологических процессов, таких как инфекция, артрит и новообразования. Физиологическую основу болей в спине и пояснице можно определить только методом исключения.

Основными причинами болей в спине и пояснице являются:

1. Боль в спине и пояснице, не связанная с костно-мышечной системой.

2. Боль в спине и пояснице костно-мышечного происхождения.

3. Боль в спине и пояснице, обусловленная малой травмой.

4. Боль, отраженная (иррадиирующая) в спину и поясницу.

5. Боль в спине и пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте до 50 лет.

6. Боль в спине и пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте старше 50 лет.

В каждой из этих обширных групп причин имеются специфические состояния речь о которых пойдет ниже.

Боль в спине и пояснице, не связанная с костно-мышечной системой

Боль при заболеваниях не связанных с костно-мышечной системой подразделяют на локализованную в спине и  иррадиирующую в нее. Ниже приведен список наиболее распространенных патологических состояний, проявляющихся при этом синдроме:

• расслаивающая  аневризма грудной или брюшной аорты;

• плевральный выпот;

• перфорация внутреннего органа;

• болезни поджелудочной железы (воспаление или опухоль);

• непроходимость кишечника;

• аппендицит;

• кровотечение в забрюшинное пространство или опухоль;

• заболевания тазовых органов (воспаление, внематочная беременность);

• простатит;

• инфекция мочеполовых путей.

Столь обширный перечень серьезных состояний делает понятным необходимость стандартного исследования всех пациентов с болью в спине и пояснице, включающего тщательный опрос пациента, обследование груди, живота, сосудов, таза, прямой кишки и анализ мочи. Если собранные сведения или проведенное обследование дает основание предполагать определенный патологический процесс, это следует подтвердить с помощью электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки или других методик. Специфические признаки, выявленные при обследовании грудной клетки и таза, должны подкрепляться соответствующими лабораторными и рентгенологическими исследованиями. Лишь после исключения причин боли в пояснице, не связанной с костно-мышечной системой, врач может приступать к более специфическим функциональным исследованиям поясницы и нижних конечностей.

Боль в спине и пояснице костно-мышечного происхождения

Точная причина боли костно-мышечного происхождения включает в себя множество морфологических, биохимических и биомеханических факторов.

Известно, что пояснично-крестцовая фасция, над- и межостистые связки, желтая связка, суставные капсулы и наиболее отдаленные участки фиброзного кольца имеют болевую и пространственную чувствительность. Такие биомеханические факторы, как острая травма или хронические нагрузки, приводят к разрывам или микропереломам фиброзного кольца, дегенеративным изменениям или смещению суставных отростков. Эти повреждения усугубляются нарушениями осанки или избыточной массой тела. Увеличенный лордоз, напряжение межпозвоночного диска и задней продольной связки или межпозвоночных суставов вызывают биохимическую воспалительную реакцию, раздражающую иннервируемые структуры, что и вызывает боль.

Боль в спине и пояснице, обусловленная малой травмой
(мышечно-фасциальное растяжение)

Внезапная нагрузка в виде натяжения или напряжения может стать причиной воспаления и боли, развивающихся обычно в результате частичного разрыва мышц или связок в течение нескольких часов после происшествия. Эти повреждения встречаются в основном среди молодых и здоровых лиц, а их причиной является специфическая травма.  В анамнезе выявляется внезапное возникновение боли (часто интенсивной) в результате напряжения или тяжелой нагрузки. Боль зачастую сопровождаются спазмом мышц.

Симптомы острой боли и мышечного спазма обычно проходят в течение первых нескольких дней, однако ноющая боль может сохраняться несколько недель.

Боль, отраженная  в спину и поясницу
(позвоночный стеноз)

Позвоночный стеноз - это состояние, при котором происходит сдавление нервного корешка, вызванное сужением позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Сужение обычно обусловлено пороками развития или дегенеративными изменениями, особенно после операции (ламинэктомии).

Описываемый синдром - удел взрослых людей, он редко наблюдается в молодом возрасте при отсутствии аномалий развития. Клиническая картина похожа на таковую при грыжевом выпячивании диска с иррадиирующей болью. Однако течение позвоночного стеноза более хроническое, и заключается обычно в первоначальной боли в спине, предшествующей развитию болей в ноге и усиливающейся при неподвижности. Болезненность ноги более распространенная и менее специфична по локализации, чем при остром грыжевом выпячивании диска. Синдром характеризуется неврогенной хромотой, усилением симптомов при активном движении, которые стихают в состоянии покоя. Больных часто беспокоит онемение или тупая боль.

Первоначально больным с умеренной симптоматикой проводится консервативное лечение, включающее постельный режим, тепло и нестероидные противовоспалительные средства. Может также помочь соблюдение больным рекомендаций относительно правильной позы и занятий лечебной гимнастикой для укрепления мышц живота и уменьшения лордоза. Однако стеноз позвоночного канала, обусловленный дегенеративными изменениями, является прогрессирующим заболеванием, поэтому по мере нарастания симптомов может потребоваться хирургическая коррекция. Всех больных со стенозом позвоночного канала следует направлять к специалистуисту.

Другой важнейшей причиной отраженной боли в спину и поясницу может быть острая грыжа межпозвоночного диска. Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела является наиболее частой причиной острой ишиалгии, сопровождающейся болью в пояснице. Частота острых симптоматических грыж наиболее высокая в возрасте 30 -50 лет. Грыжа межпозвоночного диска обычно формируется постепенно. Болезнь поясничного диска представляет собой синдром, который может проявляться самыми разнообразными признаками и симптомами. И хотя картина боли в спине и явного сдавления нервного корешка классическая, у каждого пациента она индивидуальна. Пациент обычно ходит прихрамывая и избегая нагрузки на пораженную сторону. Для того чтобы уменьшить натяжение седалищного нерва, больной удерживает больную ногу в согнутом положении. При сгибании, разгибании и ротации наблюдается снижение объема движений.

Диагноз подтверждается миелографией и компьютерной томографией.

Боль в спине и пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте до 50 лет

В эту группу заболеваний выделяют: фиброзит, остеомиелит позвоночника, сакроилеит и спондилолистез.

Фиброзит - это неспецифическое воспалительное заболевание волокнистой соединительной ткани. В недавних исследованиях ученые высказали предположение о том, что фиброзит - это синдром, включающий в себя сложный комплекс симптомов, к которым относятся боль по оси тела, выраженная болезненность и тугоподвижность позвоночника и чувство слабости по утрам. Заболевание наиболее типично для женщин средних лет. Оно характеризуется умеренными или сильными болями в костно-мышечной системе, болями в голове, шее, плечах, а также болезненностью и тугоподвижностью позвоночника по утрам. Боль, чаще по оси, особенно в шее, плечах и в верхней части спины, описывается как постоянная и ноющего характера. Симптоматика усиливается на холоде, при влажной погоде, зимой, в ослабленном состоянии, а также при необычной или чрезмерной нагрузке или эмоциональном стрессе, а также по утрам. Больные часто жалуются на то, что им трудно заснуть, что они часто или рано просыпаются. К сопутствующим состояниям относят головные боли по типу перенапряжения и симптомы, сходные с синдромом повышенной раздражительности кишечника.

Данный синдром поражает мягкие ткани. Рентгенологическое исследование назначают только в тех случаях, когда имеется подозрение на другую причину заболевания.

Остеомиелит позвоночника и инфекция межпозвоночных дисков имеют сходную клиническую картину. Развитие остеомиелита встречается среди больных с острой или хронической инфекцией мочевых путей, простатитом, инструментальными вмешательствами, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, кожными инфекциями и у злоупотребляющих внутривенным введением лекарственных средств. Инфекции межпозвоночных дисков наиболее часто встречаются после инструментальных вмешательств, например операции или люмбальной пункции. Если раньше гнойный остеомиелит позвоночника в основном наблюдался у детей, проявляясь лихорадочным состоянием или отказом ходить, то в настоящее время 50% больных - взрослые с единственным типичным проявлением заболевания в виде боли в пояснице, которая начинается незаметно и усиливается при движениях. Состояние сопровождается слабой лихорадкой и недомоганием. Наиболее частый возбудитель болезни – золотистый стафилококк.

Так как первоначальные наблюдения и рентгенологические данные малоинформативны для постановки диагноза, особенно у больных с высокой степенью риска, требуется радионуклидное сканирование костей.

Сакроилеит - относительно редкое воспалительное заболевание, протекающее чаще всего в сочетании с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и хроническим воспалительным заболеванием кишечника. Встречается преимущественно у молодых людей в возрасте 15 - 40 лет и проявляется болью в пояснице и других суставах, лихорадочным состоянием, слабостью, потерей массы тела, выделениями из мочеиспускательного канала, диареей или конъюнктивитом. При постановке диагноза могут оказать помощь такие показа­тели лабораторных анализов, как увеличение СОЭ, повышенные уровни аспартат-кетоглутарат-аминотрансферазы, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы сыворотки крови, ревматоидного фактора, антиядерных антител и наличие HLA-B27 антигена. Рентгенологическим признаком сакроилеита являются исчезновение четких краев крестцово-подвздошного сустава и суженное основание последнего, а иногда и полное его сращение.

Спондилолистез - это смещение (вывих) позвонка кпереди, как принято считать пятого поясничного позвонка (L5), соскальзывающего вперед. Симптомы спондилолистеза значите­льно варьируются в зависимости от тяжести процесса. Больные жалуются на боль в пояснице и слабость. Отмечается также болезненность крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов, а также бедер, голеней и ног. Слабость и онемение нижних конечностей встречаются редко. Спазм околопозвоночных мышц приводит к снижению объема движений. Больные стараются ходить осторожно, поскольку сотрясение позвоночника усиливает боль.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника в боковой проекции в положении лежа выявляет смещение позвонка L5 вперед. Дефект характеризуется четырьмя стадиями в зависимости от процента сползания позвонка: 0-25%, 25-50%, 50-75%, 75-100%.

Боль в спине и пояснице с постепенным началом у лиц в возрасте старше 50 лет

В эту группу заболеваний выделяют: спондилез, опухоли позвоночника и остеопороз.

Спондилез развивается вследствие постепенного изнашивания и разрыва межпозвоночного диска. Растяжение сустава и подвывих делают возможным чрезмерное разгибание сегмента, а по мере снижения высоты межпозвоночного диска происходит и его сужение. Эти изменения в совокупности с ожирением, мышечной слабостью и неправильной осанкой оказывают дополнительное воздействие на задние суставы, способствуя нарастанию воспалительного процесса и боли. Сначала пациент жалуется на боль в пояснице. Часто она почти не чувствуется и усиливается лишь при длительной активности или работе. Боль продолжается всего несколько дней и обычно проходит спонтанно или вследствие ограничения активности и соблюдения постельного режима. Вначале она не сопровождается ишиалгией. Ухудшение наступает при длительном стоянии или поднимании тяжестей, а состояние покоя приносит облегчение. Со временем приступы становятся более частыми, а боль интенсивнее. Между обострениями симптомы обычно полностью не исчезают. Со временем острую боль смогут вызывать даже малая травма, просто кашель или резкая остановка. Периоды обострений сопровождаются спазмом околопозвоночных мышц.

Рентгенологические признаки хронического дегенеративного заболевания сустава часто обнаруживают при его бессимптомном течении. Тем не менее, типичными для спондилеза изменениями являются уменьшение высоты или исчезновение межпозвоночного пространства, субхондральный склероз тел позвонков, появление периферических остеофитов.

Первичные опухоли позвоночника встречаются относительно редко. Доброкачественные новообразования обычно поражают задние отростки тела позвонка и встречаются у лиц моложе 30 лет. Злокачественные опухоли чаще затрагивают передние эле­менты позвонков у больных старше 50 лет и представлены в основном миеломой. Однако довольно распространенным является метастатическое поражение позвоночника, причем метастазы в 25% случаев первоначально проявляются болью в спине. Пациенты, в основном старше 50 лет, более месяца испытывают боли в спине, часто сопровождающиеся общими симптомами, которые варьируются в зависимости от этиологии заболевания. К последней относят диффузный остеопороз, патологические компрессионные переломы и т.д. Во всех случаях рентгенологические признаки запаздывают по отношению к симптоматике.

Остеопороз является одной из наиболее частых причин боли в пояснице, обуслов­ленной нарушением обмена веществ. Боль при этом появляется из-за компрессионного перелома позвонков, вследствие значительного разрушения костных балок. Это осложнение характерно для женщин в климактерическом периоде, хотя может возникать у лиц обоих полов по мере увеличения возраста.

Как видно из предшествующего описания, существует множество причин возникновения болей в спине и пояснице. Хотя причина их у ряда больных очевидна, более типична ситуация, когда острые проявления некоторых заболеваний трудно отличить от других. Наиболее важно дифференцировать местный процесс в костях и мышцах и угрожающее жизни общее заболевание, проявляющееся отраженной болью.

В зависимости от развившегося заболевания необходимо назначать соответствующее лечение. Обычно лечение бывает консервативным и состоит из назначения постельного режима, седативных средств, миорелаксантов,  обезболивающих и противовоспалительных стероидных препаратов. Некоторым пациентам назначают лечебное вытяжение. Однако данные мероприятия являются лишь симптоматическими. Показания к мануальной терапии позвоночника также ограничены, так как данные манипуляции могут ухудшить состояние пациента и увеличить и без того сильный болевой синдром.

Эффективность применения тепла и холода в острых случаях не установлена. Теоретически применение холода при остром повреждении связок уменьшает кровоток и на этом фоне - местное кровотечение и воспаление. Применение холодных предметов (пузырь со льдом или влажное полотенце, замороженное в холодильнике) по 10-15 мин ежечасно во время бодрствования в течение первых 24-48 ч приносит облегчение. Прикладывание тепла теоретически усиливает кровоток, расслабляет спазмированные мышцы и улучшает заживление, хотя симптоматическое облегчение индивидуально. В случаях, когда повреждение мышц первично и после проведения курса холодовой терапии при повреждении связок, мы рекомендуем прикладывать горячее полотенце, обернутое полиэтиленовой пленкой, в течение 10-15 мин ежечасно во время бодрствования. Использование электрических нагревательных пластин не рекомендуется, так как больные, принимающие седативные препараты, могут полу­чить серьезные ожоги.

Наибольшая эффективность при различных заболеваниях проявляется при применении остеопатического лечения. Остеопатическое воздействие быстро снимает болевой синдром, оно не противопоказано при остеопорозе, так как не предусматривает травматичных манипуляций, является безболезненным и комфортным. Врач-остеопат исследуя пациента, находит первопричину и воздействует на нее. Поэтому улучшение и выздоровление связано не с симптоматическим устранением болевого синдрома, а с устранением первопричины вызывающей боль. Механизмы саморегуляции, включаясь после остеопатического воздействия, оздоравливают весь организм, поэтому данное лечение является всегда системным и эффективным. Применение врачом-остеопатом минимального количества лекарственных препаратов, при высоком лечебном эффекте позволяет данный метод на сегодняшний день считать наиболее экологически чистым. Кроме того, своевременное остеопатическое лечение часто предотвращает дорогостоящее и не всегда целесообразное хирургическое лечение.